CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO, EL INICIO DEL PROBLEMA. Dra. Blanca Núñez de la Torre Servicio Neonatología H. U. Sanitas La Moraleja


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1 CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO, EL INICIO DEL PROBLEMA Dra. Blanca Núñez de la Torre Servicio Neonatología H. U. Sanitas La Moraleja

2 CONCEPTOS Pequeño para edad gestacional (PEG): RN con longitud y/o peso <2DE o <P3 para edad gestacional. Importante disponer de tablas de referencia adecuadas (Estudio Transversal Español de Crecimiento semanas gestación) y datar bien la gestación Retraso del crecimiento intrauterino (CIR): concepto dinámico. Disminución de la velocidad de incremento ponderal durante el embarazo que implica que el feto no alcance su potencial genético Son conceptos que se intercalan con facilidad en la práctica diaria, pero no son sinónimos La mayoría de los recién nacidos PEG han sufrido CIR (>90%), pero algunos CIR no son PEG al nacer

3 SGA: pequeño EG IUGR: crecimiento intrauterino retardado Diapositiva 3 de Irene

4 CLASIFICACIÓN Simétrico o armónico: afectado peso y longitud (IP normal). Factor desencadenante de CIR aparece en el primer trimestre. Disminución del número de células fetales Asimétrico o disarmónico: afectado sobre todo el peso (IP disminuido). El factor desencadenante suele aparecer en el tercer trimestre. Número de células fetales más conservado; afectación del tejido adiposo Indice ponderal (IP)= (peso/longitud)x100

5 EPIDEMIOLOGÍA Incidencia en países desarrollados 3,6 al 7,4%. Guía práctica para el seguimiento de niños PEG: incidencia en España 3-5% de la población Amplio intervalo en los distintos países del mundo: 3 al 43% UNICEF 2003: prevalencia global mundial del 14%. Más elevada en países en vías de desarrollo (probablemente infraestimada)

6 ETIOLOGÍA

7 CONSECUENCIAS PERIODO NEONATAL - Hipoglucemia - Hipotermia - Policitemia - Trombocitopenia - Distres respiratorio - Enterocolitis necrotizante - Mayor tasa de mortalidad LARGO PLAZO - Hipertensión arterial - Obesidad - Intolerancia HC/Diabetes tipo 2 - Hiperlipidemia - Talla baja - Pubertad precoz - Retraso en neurodesarrollo

8 FISIOPATOLOGÍA CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO La mayoría de las causas conducen a una insuficiencia placentaria, idiopática o asociada a enfermedades maternas que disminuyen el flujo sanguíneo placentario Papel de la placenta: - aporta nutrientes y oxígeno - órgano endocrino: sintetiza hormonas anabólicas con acciones maternas y fetales Intrauterinamente el feto produce secreciones hormonales para el crecimiento y diferenciación de sus órganos diana: insulina, IGF-I, IGF-II, leptina, grelina, somatotropina coriónica (GH fetal)..

9 FENOTIPO AHORRADOR (Teoría de Barker): Las alteraciones en la nutrición fetal y de la función endocrina dan lugar al desarrollo de adaptaciones permanentes que cambian su estructura, fisiología y metabolismo, predisponiendo en la edad adulta a complicaciones cardiovasculares y metabólicas (Obesidad, hipertensión, osteopenia, diabetes tipo2 y enfermedad cardiovascular)

10 CAMBIOS PERMANENTES (GENOTIPO AHORRADOR) CAMBIOS EPIGENÉTICOS: alteraciones hereditarias en la expresión génica a través de metilación del ADN y modificación de histonas centrales sin cambios en la secuencia del ADN Estos cambios en la etapa posnatal actúan como agentes nocivos cuando el niño ya dispone de nutrientes adecuados o excesivos

11 PROGRAMACIÓN FETAL: proceso de adaptación por el que la nutrición y otros factores ambientales alteran las vías de desarrollo durante el periodo de crecimiento prenatal, induciendo con ello cambios en el metabolismo postnatal y susceptibilidad de los adultos a enfermedades crónicas. Restricción del crecimiento preservación de desarrollo cerebral, corazón y glándula adrenal (redistribución del flujo sanguíneo) disminución del peso con cambios estructurales como la reducción del número de nefronas, de la masa de células beta pancreáticas o de la masa muscular Alteración de la producción hormonal y sobre todo de la sensibilidad de los tejidos a las hormonas: DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA

12 QUÉ OCURRE TRAS EL NACIMIENTO? -Crecimiento recuperador (CATH-UP): crecimiento mayor que la media para la edad cronológica y el sexo para un periodo definido de tiempo, después de una etapa de inhibición del crecimiento -Entre el 85-90% de los CIUR recuperan un peso y una longitud normal durante los primeros 2-3 años de edad. Más frecuente en PEG asimétricos -Los que no realizan el catch-up en los dos primeros años de vida tienen riesgo aumentado de talla baja adulta -Los que incrementan rápidamente el peso en los primero 6-12 meses de vida tienen un riesgo mayor de presentar obesidad, diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares en etapas posteriores -Mecanismos ahorradores programados (conservación de la energía) aumento desproporcionado de la acumulación de tejido graso en relación con tejido magro -En la época posnatal el rn recibe un aportes de nutrientes adecuado pero excesivo para su programación aumento del IMC desde los primeros meses de vida

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14 883 pacientes obesos (edad: 10,33 ± 3,32 años, IMC: + 3,93 ± 1,42 SDS) PAEG (n = 810) o PEG (n = 73) Estudian múltiples variables; entre ellos: IMC estandarizado (Z-score), glucemia, insulinemia, HOMA, colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos, 25-OH-vitamina D, cocientes LDL/HDL y CT/HDL y niveles de IGF-I e IGFBP-3.

15 Los pacientes nacidos PEG presentaban (a igualdad de edad, IMC-SDS, distribución étnica y puberal) una afectación más intensa del metabolismo lipídico e hidrocarbonado

16 QUÉ PODEMOS HACER? Ginecólogos y matronas: - Insistir en hábitos saludables - Mejorar nutrición materna - En el periodo previo a embarazarse y durante el embarazo la madre debe recibir suplementos de ácido fólico, hierro, yodo, calcio, zinc, cobre entre otros. - Controlar factores desencadenantes Pediatras - Prevenir tempranamente la obesidad - Identificación precoz de niños CIR para seguimiento Endocrinología y Nefrología a los 6 meses de vida - OJO con la excesiva y precoz ganancia de peso en niños CIR! - Promover ejercicio físico regular

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18 La LM previene la Obesidad cada mes de LM se asocia a una disminución del 4% de riego de obesidad Los niños alimentados con fórmula reciben un aporte proteico extra El único nutriente cuya ingesta está asociada a desarrollo de un patrón de sobrepeso es la ingesta proteica a los 2 años de edad. Estimula la secreción del factor de crecimiento semejante a la insulina (IGF-I), que lleva a la proliferación celular, acelera el crecimiento y aumenta el tejido adiposo. Existen numerosos estudios que muestran que una ingesta elevada de energía y proteínas, sobre todo, proteínas, durante el periodo de lactante, podría estar asociado con un incremento en el IMC y sobrepeso

19 Lower protein content in infant formula reduces BMI and obesity risk at school age: follow-up of a randomized trial Am J Clin Nutr. 2014;99(5): doi: /ajcn Am J Clin Nutr 2014 American Society for Nutrition Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico europeo que incluyó a bebés sanos nacidos entre octubre de 2002 y julio de Los niños alimentados con fórmula (n = 1090) fueron asignados al azar para recibir proteínas más altas (HP) o fórmula de contenido de proteína (LP) más baja (dentro de las cantidades recomendadas) en el primer año de vida; los lactantes amamantados (n = 588) se inscribieron como un grupo de referencia de observación. Se mide el peso y la estatura de 448 (41%) niños alimentados con fórmula a los 6 años de edad.

20 El IMC a los 6 años de edad fue significativamente mayor en el HP que en el grupo LP A partir de los 3 años, el grupo de HP se desvió a valores de IMC más altos

21 La prevalencia de obesidad fue 5.6 puntos porcentuales más alta en el grupo de HP que en el grupo de LP Aumento estimado del riesgo de obesidad a los 6 años de edad por ingesta de HP en la infancia de 2.43

22 ALIMENTACIÓN EN EL CIR - Lactancia materna exclusiva los primeros 6 meses de vida. Mantenerla durante los primeros dos años - La alimentación complementaria no debe introducirse antes de las 17 semanas, ni después de las 26 semanas - Desaconsejado el exceso de adición de cereales, el consumo de grandes raciones de proteínas (más de g/ración) y el consumo de zumos (no comercializados y mejor fruta que zumos naturales) - A partir de los 2 años, alimentación equilibrada - Objetivo: llegar a la pubertad cronológicamente normal, con IMC adecuado

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