Vía de atención integrada del paciente con DIABETES MELLITUS TIPO 2


Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Vía de atención integrada del paciente con DIABETES MELLITUS TIPO 2"

Transcripción

1 Vía de atención integrada del paciente con DIABETES MELLITUS TIPO 2

2 Introducción La frecuencia de la DM2 ha aumentado considerablemente en las últimas décadas, asociado al aumento global en la prevalencia de obesidad. En Colombia la Federación Internacional de Diabetes (FID), en el 2015, estimó la prevalencia de diabetes para el grupo de edad entre años en 9,6% y ajustada por edad en 10%, lo que proporciona una cifra aproximada de tres millones de personas con DM2. Se estima que 39% no están diagnosticados. De acuerdo al Informe Técnico del Observatorio Nacional de Salud, la prevalencia de la DM2 en Colombia se encuentra entre el 4 y el 10% en función del rango de edad de la población estudiada, y es aproximadamente 7,4% en hombres y 8,7% en mujeres mayores de 30 años. Algunos estudios han encontrado prevalencias de 20% de diabetes en mayores de 60 años, donde alrededor de un 30-50% de los afectados desconocen que tienen la enfermedad. En zonas rurales la prevalencia es menor (<2%). El mestizaje, el envejecimiento y los factores asociados a la urbanización son los principales determinantes de la epidemia de diabetes que se observa en la región.

3 Alcance La vía de atención integral del paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 proporciona a los profesionales de la salud encargados de la atención en la Unidad de Práctica Clínica (UPI) Crónica una herramienta que permita tomar las mejores decisiones clínicas sobre la identificación de factores de riesgo, detección temprana, diagnóstico y manejo. La presente incluye pacientes mayores de 18 años con Diabetes tipo 2 y excluye pacientes con diabetes tipo 1, pacientes embarazadas y/o con Diabetes Gestacional.

4 Grupo desarrollador de la vía clínica Nilsa Janeth Ruiz Rivera - Médico Experto UPI Crónicos IPS Torres Jacqueline Concha Pérez - Médico Experto UPI Crónicos IPS El Prado Jaime David Moreno Mendoza - Médico Gestor UPI Crónicos IPS Torres Lunevar Figueroa Torregroza Médico Internista UPI Crónicos IPS El Prado Jose Fernando Hidalgo Escobar - Médico Internista UPI Crónicos IPS Torres Miguel Folleco Médico Endocrinólogo SOS Comfandi Fabio Stephan Iglesias Médico Diabetólogo SOS Francisco Escobar Aguilon - Médico Cohorte Cardiovascular SOS Jhon Jair Ochoa Aguirre - Médico Familiar Protocolización - Comfandi

5 Vía Clínica DM2 Vía de atención integral en DM tipo 2 Tamización y Diagnóstico Manejo Situaciones especiales Criterios de remisión

6 TAMIZACION Presencia de Factores de Riesgo Aplicación FINDRISC Paciente con alto riesgo de DM? Toma de Glicemia en ayunas Menor 100 mg/dl Mayor a 100 mg/dl Seguimiento en IPS primaria. Intervención FR. Control glicemia en 3 años Toma de Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa

7 Prueba de FINDRISC El test de FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score) es una herramienta que mediante ocho (8) sencillas preguntas permite evaluar el riesgo de que una persona pueda desarrollar Diabetes Tipo 2 en los próximos 10 años. 1. Edad años cumplidos Menos de 45 años (0 p.) años (2 p.) años (3 p.) Más de 64 años (4 p.) 5. Con qué frecuencia come verduras o frutas?: 6. Toma medicación para la hipertensión regularmente?: Todos los días (0 p.) No todos los días (1 p.) No (0 p.) Sí (2 p.) 2. Índice de masa corporal: Peso kg, talla mt, IMC: kg/m² (Se calcula dividiendo el peso en kilos) por la talla en metros elevada al cuadrado. Ej.: Peso 70 kg/talla 1,70 m al cuadrado = 70/2,89 = 24,2 kg/m²) Menor de 25 kg/m² (0 p.) Entre kg/m² (1 p.) Mayor de 30 kg/m² (3 p.) 7. Le han encontrado alguna vez valores de glucosa altos? (Ej. en un control médico, durante una enfermedad, durante el embarazo) No (0 p.) Sí (5 p.) 3. Perímetro de cintura cm Hombres Menos de 94 cm (0 p.) Igual o mayor a 94 cm (4 p.) Pasar el metro en medio del reborde costal y la cresta ilíaca de ambos lados y totalmente horizontal (aunque no pase por el ombligo). La persona debe respirar normalmente un par de veces y se toma la medida menor (cuando exhale el aire). 4. Realiza habitualmente (a diario) al menos 30 minutos de actividad física, en el trabajo y/o en el tiempo libre?: Mujeres Menos de 90 cm (0 p.) Igual o mayor a 90 cm (4 p.) Sí (0 p.) No (2 p.) 8. Se le ha diagnosticado diabetes Sí: padres, hermanos o hijos (5 (tipo 1 o tipo 2) a alguno de sus p.) familiares? (Nota: La diabetes por edad Sí: abuelos, tíos, primos o ya de viejo también cuenta) hermanos (3 p.) Otros parientes o ninguno (0 p.) Puntaje Total (máximo 26 p.) Riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en los próximos 10 años Riesgo bajo (1%) Riesgo ligeramente elevado (4%) Riesgo moderado (17%) Riesgo alto (33%) Riesgo muy alto (50%) Puntuación < 7 puntos De 7 a 11 puntos De 12 a 14 puntos De 15 a 20 puntos >= 20 puntos

8 Factores de Riesgo Todo paciente mayor de 18 años, asintomáticos, con sobrepeso (IMC >= 25) que presenten al menos dos (2) de los siguientes: Inactividad física. Familiares en primer grado con diabetes. Mujeres con antecedente de parto con hijo mayor de 9 libras. Mujeres con antecedente de diabetes gestacional. Hipertensión arterial o en manejo con anti-hipertensivos. HDL menor de 35 y/o triglicéridos mayor de 250. Historia de ovario poliquístico. Historia de Hb A1c >5,6, alteración de glicemia en ayunas, o prueba de tolerancia alterada. Acantosis nigricans. Historia de enfermedad cardiovascular.

9 Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG) Glucemia Postcarga 75g La prueba de tolerancia a la glucosa detecta mas casos que la Hemoglobina glicosilada, por tanto como herramienta diagnóstica es mas costo-efectiva. No se recomienda la Hb A1c para diagnóstico. La interpretación del resultado de la PTOG es: Glucemia en ayunas < <140 Normal Prediabetes Diabetes Prediabetes Prediabetes Diabetes >200 Diabetes Diabetes Diabetes

10 Interpretación de la Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG) Normal Pre-diabetes Alta sospecha de Diabetes Diabetes confirmada Seguimiento en 3 años con nueva glicemia pre. Intervención factores de riesgo de Seguimiento con PTOG en 3 meses Intervención de factores de riesgo y plan de autocuidado Tomar HbA1c y nueva glicemia pre en el primer mes. Si HbA1c >6.5 ó glic pre > 126 confirma dx DM: Ingreso Programa UPI Crónicos - Inicio tto - Grupo autocuidado. Si HbaA1c y/o glic pre Dx Prediabetes: control en 3 meses con PTOG. Seguimiento grupo autocuidado Ingreso Programa UPI Crónicos Inicio tratamiento (ver manejo ) Completar esquema de paraclínicos: Hb A1c Uroanálisis Microalbuminuria Creatinina EKG Hemograma

11 Manejo Manejo Manejo Individual Manejo grupal Manejo farmacológico Manejo Nofarmacológico Módulos de Autocuidado Talleres de entrenamiento

12 Cambios hacia estilos de vida saludable META: glicemia pre y glicemia post <180 Manejo Farmacológico MANEJO FARMACOLÓGICO ETAPA 1: Cambios hacia estilos de vida saludable + Clínicamente estable Clínicamente inestable (pérdida de peso asociada o no a polidipsia y poliuria) Metformina Insulinización temprana ETAPA 2: Si después de 3 meses la Hb A1c es < 7% 7 9% 9 12% > 12% Reevaluar tratamiento (compensación o mejoría del estado general) Control periódico y seguimiento de acuerdo a paraclínicos Metformina + Sulfonilurea (glibenclami da o glimepiride) Definir triple terapia oral METF+SU y IDPP4 vs. insulinización temprana Insulinización ETAPA 3: Si después de 3-6 meses no se logran las metas, insulinoterapia

13 Manejo Farmacológico METFORMINA La metformina se debe considerar de primera línea en todas las personas con diabetes tipo 2 cuando no esté contraindicada, se debe iniciar con dosis bajas, como media tableta con almuerzo y comida la primera semana y después de una semana pasar a 2 tabletas diarias y llegar hasta un máximo de 2000 mg si la TFG es mayor de 60 ml/min y realizar monitoreo de función renal cada año. A. SI TFG está entre 45 y 60 ml/min monitorear la función renal cada 6 meses B. Si TFG entre 30 y 45 ml/min se recomienda reducir al 50% la dosis de metformina (no pasar de 1000mg/día) y monitorizar la función renal cada 3 meses C. Si TFG < 30 ml/min está contraindicado el uso metformina INDICACIÓN ACCIONES FORMA DE USO CONTRAINDICACIONES EFECTOS ADVERSOS PRECAUCIONES VENTAJAS METFORMINA Como monoterapia o en combinación con Sulfonilureas, IDPP4, Analogos de GLP-1, inhibidores SGLT2 o Insulina. Disminuye la producción de glucosa hepática, disminuye la absorción intestinal de glucosa, aumenta la acción de la insulina Iniciar mg diarios con las comidas principales, incrementar la dosis cada semana hasta una dosis máxima de 2000 mg/día Falla renal y hepática, Insuficiencia cardiaca congestiva o respiratoria, infección severa, abuso de alcohol activo, antecedente de acidosis láctica, embarazo. Dolor abdominal, náuseas, diarrea, pueden atenuarse con el consumo con alimentos y titulación lenta de la dosis. Acidosis láctica. Monitorear creatinina. Reducir la dosis a 1g/día con TFG entre ml/min. Descontinuar si TFG < 30 ml/min. Descontinuar 48 Horas antes de la aplicación de medios de contraste o cirugía mayor programada. No produce hipoglucemia, ni aumento de peso.

14 Manejo Farmacológico Las sulfonilureas, como la glibenclamida o la glimepirida, se pueden iniciar en personas que tengan contraindicación a la metformina, o como segundo fármaco en la terapia escalonada. GLIMEPIRIDA A. Se encuentra en presentación de 1, 2 y 4 mg. B. Se recomienda iniciar con dosis de 1 mg/día para tomar antes del desayuno y ajustar dosis de acuerdo a evolución (una vez al día). C. Se recomienda evitar en caso de TFG < 25 ml/min. INDICACIÓN ACCIONES FORMA DE USO CONTRAINDICACIONES EFECTOS ADVERSOS PRECAUCIONES VENTAJAS GLIMEPIRIDA Como monoterapia o en combinación. Aumenta la secreción de insulina (secretagogo). Iniciar 1mg día antes del desayuno, incrementar la dosis lentamente hasta una dosis máxima de 4 mg/día. Enfermedad renal cronica con TFG < 25 ml/min. Alcoholismo activo. Antecedente de pancreatitis. Hipoglucemia Monitorear creatinina. Descontinuar si TFG < 25 ml/min. Uso con cuidado en pacientes con mayor riesgo de hipoglicemia: * Pacientes con baja ingesta calórica. * Después de ejercicio físico intenso * Pacientes mal nutridos * Enfermedad Hépatica. * Adultos mayores de 70 años Generalmente bien tolerada. Mayor seguridad para uso en adultos mayores.

15 Manejo Farmacológico INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA 4 (IDPP4) Son fármacos inhibidores de la DDP4 (dipeptidil peptidasa 4) aquellos que prolongan la vida media del péptido similar al glucagón (GLP1) el cual se libera en el intestino con la ingesta de alimentos y actúa a nivel pancreático potenciando la liberación de insulina mediada por glucosa. En pacientes que se encuentran en tratamiento con metformina + sulfonilurea que no alcanzan metas de HbA1c, se recomienda iniciar VILDAGLIPTINA combinado con metformina, ajustando dosis de acuerdo a la función renal. Se recomienda discutir esta decisión con médico interconsultor (Médico Experto, Médico Internista ó Médico Familiar). PRINCIPIO ACTIVO PRESENTACION DOSIS INICIAL (mg/día) DOSIS MAXIMA (mg/día) VIDA MEDIA (horas) AJUSTE RENAL ENFERMEDAD HEPÁTICA Vildagliptina 50 mg FG < 50 ml/min = 50 mg/d Contraindicado FG ml/min = 50 mg/d No requiere ajuste de Sitagliptina 100 mg FG < 30 ml/min = 25 mg/d dosis Linagliptina 5 mg No requiere ajuste de dosis No requiere ajuste de dosis en Cirrosis Child- Pugh A ó B La prescripcion de los medicamentos ANALOGOS DE GLP-1 y INHIBIDORES DEL SGLT-2 debe ser realizada por Especialista en Medicina Interna o Endocrinología considerando riesgo/beneficio para el paciente.

16 Insulinoterapia Insulinización Temprana: Insulina basal NPH * * Cuándo considerar Insulina Análoga? Inicio 10U/día ó U Kg/d en dosis basal nocturna, ajustar 2 U en 1 semana según glicemia basal. Llevar dosis nocturna hasta lograr ajuste de glucometría en ayunas (hasta 0.5 U/Kg) Mantener metformina En caso de hipoglicemia, considerar ajuste de Glimperide antes de su suspención. Se evalúa según automonitoreo de glucometrías (AMG) y Hb A1c de acuerdo a lo siguiente Hb < 7% Hb A1c <= 8 % Hb A1c > 8 % Control en 3 meses con AMG. Seguir con programa de autocuidado. Evaluar automonitoreo postprandiales. Iniciar INSULINA RAPIDA. Control en 72 h con nuevo AMG. Evaluar automonitoreo basales. Ajuste de INSULINA BASAL. Control en 1 semana con nuevo AMG. Si no hay control, se solicitará apoyo de MD experto o Md especialista

17 Automonitoreo de Glucometrías AUTOMONITOREO DE GLUCOMETRIAS AMBULATORIO 1) Ayunas - 2h postdesayuno 2) Antes almuerzo - 2h postalmuerzo 3)Antes cena - 2h postcena 4) 3am Toma de glucometría en Escalera para todos. En pacientes controlados, revisar las variabilidades ya que estos pacientes tienen riesgo de presentar eventos cardiovasculares a pesar de estar en metas terapéuticas. ESQUEMA GLUCOMETRIA OBSERVACIONES * Insulina basal: Una vez controlado realizar toma pre y post prandial 2 veces por semana (16 tomas por mes) y 4 eventos por sospecha ó síntomas de hipo/hiper-glucemia. * Insulina basal no controlado: escalera por 1 semana (14 tomas). * Insulina basal bolo controlados: Tomar 3 veces por semana (pre y post prandial cada vez) y 6 tirillas para síntomas. Total 20 tirillas mes (formular 1 frasco de 50 tirillas para 2 meses) Formular frasco de 50 tirillas para 1 mes. Seguimiento en Programa hasta controlar. Formular 2 frascos de 50 tirillas para 3 meses. * Insulina basal bolo no controlados: Escalera estricta por 1 semana y seguimiento. Entrega completo hasta su control. Formular frasco de 50 tirillas para 1 mes. Seguimiento en Programa hasta controlar.

18 Insulinoterapia Cuándo considerar Insulinas Análogas? Preferir los análogos de insulina de larga acción para uso en pacientes con riesgo de hipoglucemia y/o con antecedente de hipoglucemia documentada secundaria al uso de insulina NPH y/o cristalina. Se considera en riesgo de hipoglicemia los siguientes factores: 1) Adultos mayores de 65 años. 2) Pacientes con ERC KDIGO 4 y 5. 3) Pacientes con antecedente de Evento Coronario Agudo, Revascularizado, o antecedente de Enfermedad Coronaria. 4) Paciente con Neuropatía autonómica. 5) Pacientes que tiene problemas sociales que lleven a dificultad en el uso de insulinas humanas (Quien requiera asistencia para la aplicación). 6) Pacientes con hipoglucemia recurrente secundaria a uso de insulina NPH.

19 Manejo No Farmacológico Manejo No Farmacológico Manejo Nutricional Actividad Física Valoración psicológica Calorias totales Carbohidratos Depresión Fibra Proteinia Ansiedad Alcohol Edulcolorantes Trastornos adaptativos Trastornos alimentarios

20 Manejo Nutricional Calorias totales "VCT" OBJETIVOS NUTRICIONALES ESTRATEGIA ACTIVIDADES Suministrar energía suficiente para mantener o lograr un peso razonable. ( en pacientes obesos se recomienda disminuir al menos un 7% de su peso corporal como meta inicial en 12 meses. Promover la reducción calórica controlando el consumo de alimentos con alta densidad energética. 1. Estimular el consumo de preparaciones saludables tales como: asados, cocidos, a la plancha, al horno o al vapor. 2. Evitar el consumo de alimentos fritos y grasas 3. Utilizar condimientos naturales y evitar el consumo de salsas y aderezos elaborados. 4. evitar el consumo de productos de reposteria, pasteleria y dulces en general (azucar, panela, miel). 5. No consumir bebidas industriales tipo gaseosas, jugos comerciales y te.

21 Manejo Nutricional Carbohidratos OBJETIVOS NUTRICIONALES ESTRATEGIA Mantener un consumo de carbohidratos entre el 40-60% del VCT (EVIDENCIA B) para lograr un mejor control glicémico Consumir alimentos de índice glicémico (IG) bajo a moderado, y evitar alimentos con IG alto (ver Alimentos según IG) Fibra OBJETIVOS NUTRICIONALES Mantener un consumo de fibra entre 25 a 30 gr/dia (EVIDENCIA B) ESTRATEGIA consumir diariamente frutas, vegetales frescos y cereales integrales. ACTIVIDADES 1. consumir dos porciones de vegetales frescos y crudos sin almidón al día equivalentes al 50% del plato. 2. consumir 3 porciones de frutas al día frescas y con cáscara. 3. consumir cereales integrales correspondientes al 25% del plato. OBJETIVOS NUTRICIONALES ESTRATEGIA ACTIVIDADES Proteina Mantener un consumo proteico entre el 15-30% del VCT en pacientes sin nefropatía. * (EVIDENCIA B) Asegurar la ingesta proteica por lo menos en los 3 tiempos de comidas prinicipales con fuentes de alto valor biológico (desayuno, almuerzo, comida) Escoja una de estas alternativas proteicas en cada tiempo de comida: tajada mediana de queso, 1 unidad de huevo, 1/5 de libra de carnes blancas o rojas (pescado, pollo, res, cerdo)

22 Manejo Nutricional OBJETIVOS NUTRICIONALES ESTRATEGIA ACTIVIDADES Edulcolorantes Desestimular el uso de edulcorantes Informar sobre los edulcorantes no calóricos disponibles en el mercado en caso que el paciente lo solicite Dar a conocer los edulcorantes disponibles en el mercado colombiano: sucralosa, stevia, aspartame, acesulfame k. ESTO CON FINES DE INFORMACION PARA EL PERSONAL DE ATENCION PRIMARIA, PERO NO SE ESTIMULARA EL CONSUMO DE EDULCORANTES OBJETIVOS NUTRICIONALES ESTRATEGIA ACTIVIDADES Alcohol Desestimular el consumo de alcohol No estimular el consumo de licor a los diabéticos informar la cantidad limite: 1 copa equivale a: cerveza: 360 ml, vino: 120 ml, licores destilados: 45 ml/día. * ESTO CON FINES DE INFORMACION PARA EL PERSONAL DE ATENCION PRIMARIA, SIN EMBARGO, NO SE ESTIMULARA EL CONSUMO DE LICOR NI SIQUIERA EN LAS CANTIDADES LIMITE.

23 Manejo Nutricional Alimentos clasificados según Indice Glicémico ALIMENTOS CON IG BAJO < 55 ALIMENTOS CON IG MODERADO ALIMENTOS CON IG ALTO ciruela tomate piña sandía durazno lechuga banano calabaza fresa leguminosas (fríjol, lenteja, garbanzos, mango remolacha blanquillo, soya, arveja) pera frutos secos (mani, nueces, almedras, kiwi pan blanco, croissan macadamias) manzana yogur sin azúcar papaya hojuelas de maiz naranja leche entera jugo de naranja ponques mandarina bebida de soya sin azucar mazorca dulce waffers cereza pan integral sin azúcar avena instantánea papa en puré o cocida pomelo cebada perlada papa al horno papa frita uvas pasta ñame uvas pasas zanahoria avena en hojuelas arroz galletas con crema espinaca tortilla de maiz galletas de soda brócoli quínua donuts lechuga arroz integral gomas pepino crispetas de maiz azúcar, panela, miel

24 Actividad Física La prescripción de ejercicio debe adaptarse al horario de la medicación, la presencia y la gravedad de las complicaciones de la diabetes y los objetivos propuestos. A. Los diabéticos deben realizar al menos 150 min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima), repartidas en al menos 3 días de la semana con no más de 2 días consecutivos sin ejercicio. B. En ausencia de contraindicaciones, estos pacientes deben ser animados a realizar entrenamiento de resistencia por lo menos 2 veces por semana. El ejercicio de resistencia es la actividad física que implica ejercicios repetitivos breves con pesas, máquinas de pesas, resistencia en bandas o el propio peso corporal (por ejemplo, flexiones) para aumentar la fuerza muscular y / o de resistencia. C. Antes del ejercicio por 5 minutos hacer estiramiento de los músculos que serán utilizados y calentamiento caminando o pedaleando despacio. Al final del ejercicio realizar nuevamente estiramiento.

25 Actividad Física D. El primer mes, inicio progresivo, cambiar el hábito sedentario, mediante caminatas diarias al ritmo del paciente, minutos 2-3 veces por semana. E. El segundo mes, 3-4 veces por semana, minutos, marcha más rápida, trotar, nadar, bailar, montar bicicleta. F. Las personas insulinorrequirientes, por el riesgo de hipoglucemia, deben consumir una colación rica en carbohidratos complejos antes de iniciar deporte y tener a su disposición una bebida azucarada. G. Debe hacerse revisión de los pies antes y después de cada actividad física. H. Consumir líquido dos horas previas al inicio del ejercicio y durante el ejercicio cada 15 minutos, y después tomar más líquido de lo acostumbrado.

26 Actividad Física I. En caso de contraindicación a éste tipo de ejercicio (HTA no controlada, hiperglicemia con cuerpos cetónicos en orina, neuropatía severa, retinopatía avanzada, personas en edad avanzada que no tienen actividad física hace muchos años), deben hacer solamente ejercicio de resistencia 3 veces por semana. La meta inicial se medirá con la perdida de peso del 5% en 6 meses.

27 Valoración Psicológica: Depresión Descripción general La depresión (del latín depressus, que significa "abatido", "derribado") es un trastorno emocional que se presenta como un estado de abatimiento e infelicidad que puede ser transitorio o permanente y se caracteriza por presentar síntomas a nivel afectivo, cognoscitivo, somático y psicomotor. Según la OMS para el año 2020, se espera que esta patología sea la segunda causa de discapacidad después de las enfermedades cardiacas, señalando además que una de cada cinco personas llegará a presentar un cuadro depresivo en su vida, aumentando las probabilidades si convergen otros factores como son las enfermedades médicas y/o situaciones generadores de estrés. Con respecto a los adultos mayores la depresión tiene serias implicaciones, provocando un incremento en las tasas de morbilidad, deterioro y ajuste social, que se traducen en mayor mortalidad. Los índices de suicidios en esta población han sido estimados en un 0.4%, correspondientes a por cada habitantes (Bastidas-Bilbao, 2014). Además la OMS expone que a pesar de la existencia de tratamientos eficaces para esta patología, muchos de los afectados en todo el mundo no reciben tratamiento, entre las barreras percibidas se encuentran: la falta de recursos y de personal sanitario capacitados, además de la estigmatización de los trastornos mentales y la evaluación clínica inexacta. Otra barrera para la atención eficaz es la evaluación errónea (OMS, 2016). Estas dificultades son más frecuentes en pacientes con enfermedades crónicas, en donde se da mayor valides a los síntomas físicos asociados a la patología de base.

28 Valoración Psicológica: Depresión IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO En todo paciente que asista a la consulta clínica se deberá evaluar los factores de riesgo existentes, permitiendo así identificar aquellos que presentan un mayor compromiso de presentar un episodio depresivo: Antecedentes personales de episodio depresivo Antecedentes familiares de depresión. Haber sufrido eventos biográficos traumáticos recientes o en la infancia (antecedentes de abuso físico y sexual). Experiencias de pérdidas o estrés, incluyendo el fallecimiento de seres queridos, desempleo, soledad, cambios en el estilo de vida o problemas en las relaciones interpersonales (Eventos vitales estresantes). Abuso y dependencia de sustancias psicoactivas, incluidos alcohol y cigarrillo. Algunos medicamentos que se utilizan para otras enfermedades Personas que consultan a menudo al sistema de salud. Personas con enfermedades médicas crónicas; especialmente, cuando hay compromiso de la funcionalidad (enfermedad cardiovascular, diabetes, así como las enfermedades que involucran dolor crónico y trastornos neurológicos). Otros trastornos psiquiátricos (trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad). Épocas de cambios hormonales (embarazo, tras el parto algunas mujeres pueden sentirse más vulnerables a la depresión. Los cambios hormonales y físicos junto con las nuevas responsabilidades con el recién nacido pueden resultar especialmente difíciles de asumir. y en la menopausia). Historia de intentos de suicidio. Sedentarismo. Mala autopercepción de salud. Escaso soporte social. Alteraciones en el patrón del sueño. Sexo: más frecuente en mujeres, después se iguala la proporción y a partir de los 80 años, más frecuente en varones.

29 Valoración Psicológica: Ansiedad DESCRIPCIÓN Teniendo en cuenta la definición del DSM - 5, los trastornos de ansiedad son los que comparten características de miedo y ansiedad, así como alteraciones conductuales asociadas. El miedo es una respuesta emocional a una amenaza inminente, real o imaginaria, mientras que la ansiedad es una respuesta anticipatoria a una amenaza futura. En los trastornos de ansiedad, dichas características de miedo y ansiedad son excesivas y suelen tener una duración de seis meses o más.

30 Valoración Psicológica: Ansiedad FACTORES DE RIESGO 1. Factores biológicos: - Genero femenino 2:1 -Factores hereditarios (padres con rasgos de ansiedad). 2. Factores de personalidad: -Presencia de rasgos de ansiedad durante alguna etapa de su vida generando síntomas de inhibición conductual como retraimiento, miedo, angustia, llanto, tendencia a avergonzarse y conductas de evitación ante la exposición a situaciones, eventos o personas desconocidas). 3. Factores de Aprendizaje: -Vivencia de situaciones estresantes o traumáticas. - La persona aprende a través del condicionamiento que los traumas desencadenan temores y angustias, lo que a su vez se asocia a otras situaciones generando fobias o síntomas de ansiedad generalizada. (Ej: Sensaciones físicas - sudoración, taquicardia etc, cuando la persona experimenta estas sensaciones lo asocia a una vivencia traumática desarrollando un trastorno de ansiedad). 4.Factores de circunstancias o recursos: Las siguientes condiciones pueden generar ansiedad: - Estrés, Problemas familiares, Consumo de sustancias, Mala alimentación, Falta de sueño. "Lo que realmente determina el grado en que un acontecimiento puede afectar o no a nuestra salud mental es la valoración subjetiva que realiza el sujeto de dicha situación".

31 Valoración Psicológica: Adaptación DESCRIPCIÓN GENERAL Se define como el estado subjetivo en el que las personas que lo padecen sienten que los acontecimientos que se les presentan sobrepasan sus límites y no logran adaptarse a las circunstancias; ocasionando una serie de alteraciones emocionales que afectan y llegan a obstaculizar sus actividades sociales. Estas alteraciones aparecen ante el surgimiento de un acontecimiento vital estresante o ante un cambio biográfico significativo (procesos de saludenfermedad, dificultades económicas, separaciones, pérdidas significativas, emigraciones, entre otras). (Hernández, Horga de la Parte, Navarro y Mira, s.f). Las manifestaciones clínicas asociadas a este trastorno son diversas e incluyen: humor depresivo, ansiedad, preocupación permanente; sentimiento de minusvalía e incapacidad para afrontar los problemas y para realizar las rutinas de su diario vivir, dificultad para planificar el futuro, cambios en sus relaciones interpersonales (Hernández, Horga de la Parte, Navarro y Mira, s.f). Según el CIE 10E, el cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentación del cambio biográfico o del acontecimiento estresante y la duración de los síntomas rara vez excede los seis meses

32 Valoración Psicológica: Adaptación IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO Algunos individuos pueden presentar cierta predisposición o vulnerabilidad frente a estos trastornos, esta susceptibilidad puede ser afectada por ciertos factores biográficos, genéticos y rasgos de personalidad. Entre estos factores se pueden mencionar: -Experiencias de abuso o maltrato en la infancia. -Disfunción familiar. -Exposición previa a un trauma. -Las personas que se enfrentan a determinados agentes vitales estresantes -Cambios generales en las condiciones de la vida. -La muerte de un ser querido. -Con frecuencia, aquellas personas que presentan mayor riesgo de sufrir trastornos de adaptación también presentan otras comorbilidades como el trastorno de ansiedad, de depresión, de la alimentación y el trastorno bipolar. -No existen paramentos que puedan predecir la aparición de un trastorno de Adaptación, pues este depende de la interpretación y la significación que le otorgue el individuo al acontecimiento vivido, como también a sus estrategias de afrontamiento.

33 Valoración Psicológica: Conducta Alimentaria DESCRIPCIÓN GENERAL Según el DSM-5 "Los Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos se caracterizan por una alteración persistente en la alimentación o en el comportamiento relacionado con esta, que lleva a una alteración en el consumo o en la absorción de los alimentos y que causa un deterioro significativo de la salud física o del funcionamiento psicosocial".

34 Valoración Psicológica: Conducta Alimentaria FACTORES DE RIESGO Factores Biológicos: - Componente Hereditario (1er Grado de consanguineidad mayor predisposición). - Metabolismo Lento. - Desarrollo corporal y antecedentes durante etapas anteriores (Ej. adolescencia) Anorexia ó Bulimia Nerviosa, en este último existe probabilidades de rangos altos de abuso de sustancias particularmente alcohol, trastornos afectivos u obesidad. Factores de Personalidad: - Insatisfacción con la imagen corporal. - Baja autoestima. - Sentimientos de vacío, soledad y aislamiento. - Conflictos personales. - Falta de autocontrol. - Hábitos alimentarios rígidos o inadecuados. - Incapacidad para adaptarse a nuevos alimentos y estrategias en el consumo de los mismos - Alcoholismo - Demencia en adultos mayores -Trastornos depresivos y de ansiedad. Factores Socioculturales y Económicos: - Conducta alimentaria relación directa con la cultura del individuo. - Ideal de belleza = Delgadez - Creencias y estereotipos de imagen corporal. - Preocupación de familiares o cercanos por la talla y peso de la persona. - Abandono de la actividad laboral y bajo poder adquisitivo.

35 Situaciones especiales Situaciones Especiales Manejo del Riesgo Cardiovascular Detección lesión órgano blanco Manejo Hipoglicemia Seguimiento Periodicidad de servicios Criterios de control Evaluación de adherencia

36 Manejo del Riesgo Cardiovascular HIPERTENSION ARTERIAL DISLIPIDEMIA TERAPIA ANTITROMBOTICA ABORDAJE INICIAL El fármaco de elección para iniciar manejo es un IECA v.s ARA II. En casos de cifras tensionales con PAS>160 y/o PAD>100 ó en caso de no lograr meta con un sólo fármaco, manejo con terapia combinada se recomienda adicionar amlodipino (combinar IECA vs. ARA II am y amlodipino pm). Como alternativa se puede utilizar hidroclorotiazida mg/d. Meta PAS < 140 mmhg y valores de PAD mmhg. Para una mayor prevención en daño microvascular se recomienda PAS <130. Meta: LDL < 100, HDL rangos, TGC < 150 La terapia con estatinas debe ser añadida al estilo de vida, independiente del nivel de LDL en pacientes diabéticos: * Con enfermedad cardiovascular * Sin enfermedad cardiovascular, pero mayores de 40 años y que tienen uno o más factores de riesgo. En pacientes de bajo riesgo, sin enfermedad cardiovascular (llevar a FR Cardiovascular) y menores de 40 años, iniciar estatina si los cambios en el estilo de vida no son suficientes para disminuir LDL por debajo de 100 mg/dl. 1. Paciente con dx de dm y/o hta ( hombre de 20 a 50 años y/o mujeres de 20 a 60 años ) : no indicado uso de asa en prevecion primaria 2. Pacientes con diabetes con riesgo cardiovascular intermedio (en general hombres mayores de 50 años ó mujeres mayores de 60 años con al menos otro factor de riesgo cardiovascular como historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia ó albuminuria, deben recibir ASA 100mg/día (beneficio es mayor que el riesgo). En pacientes con alergia a ASA utilizar clopidogrel 75mg/d. RECOMENDACIONES En pacientes con cifras de PAS entre y/o PAD entre 80-89, iniciar cambios estilo de vida. En caso de cifras de PAS>140 y/o PAD>90 siempre iniciar manejo farmacologico asociado a los cambios de estilo de vida. Las metas de LDL son menores a 100 en pacientes sin enfermedad cardiovascular y menores de 70 en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular. Una meta aceptable contempla la disminución de al menos 30-40% del LDL basal, sino es posible conseguir la meta con las dosis máximas toleradas de la estatina (en 6 meses). Se busca niveles de triglicéridos menor de 150, HDL mayor de 40 en hombres y mayor de 50 en mujeres. Prevención Secundaria: Todo paciente que haya presentado un evento cardiocerebrovascular, necesita terapia antitrombotica independientemente de la edad, el antitrombotico debe ser especifico de acuerdo a la comorbilidad. OBSERVACIONES Una meta más estricta con valores de PAS <130 y PAD<80 se busca como objetivo en pacientes jovenes, con albuminuria y/o aquellos con HTA y uno o más factores de riesgo de enf cardiovascular aterosclerotica. Seguimiento en 3 y 6 meses para determinar si hay reducción >20% del nivel encontrado. Definir ajuste de atorvastatina hasta 80mg/d si hay tolerancia y si el paciente es <75 años. En caso de no conseguir, meta inicio de Rosuvastatina 40mg/d con seguimiento en 3 y 6 meses. Si no se logra meta o reducción >20% de LDL inicio de estatina/ezetimibe. En pacientes con ERC KDOQUI 4, 5 ó en dialisis preferir atorvastatina. Investigar si recibe nuevos anticuagulantes orales y durante cuanto tiempo.

37 Lesión de Órgano Blanco Órgano blanco Recomendaciones CORAZÓN Paciente con dolor toracico típico ó atipico, revisar antecedentes y perfil de riesgo cardiovascular. Solicitar EKG y definir intervención mediante interconsulta amd Interna. Evaluar disautonomía: presencia de taquicardia en reposo con FC>100, hipotensión ortostática (reducción de la PAS >20 mmhg ó de la PAD > 10mmHg a los 3 min de bipedestación): Medir la PA acostado y luego 1 y 3 min después de que el paciente se coloque en bipedestación. Tener en cuenta tiempo de progresión de la enfermedad y síntomas inespecíficos cardiovasculares. RIÑÓN CEREBRO PIE DIÁBETICO RETINA Ajuste de medicamentos de acuerdo a función renal. Optimizar manejo ante presencia de albuminuria: Elegir IECAS vs ARA II y optimizar manejo de patologías de base. Tamizaje para deterioro cognitivo (Minimental TEST vs. Pfeiffer). Abordaje integral. Examen vascular, neurológico y cambios en piel. Realizar y describir prueba de monofilamento - prueba diapasón. Seguimiento oftalmológico cada 2 años.

38 Manejo de Hipoglicemia EDUCAR SOBRE RECONOCIMIENTO DE SINTOMAS DE HIPOGLICEMIA EN TODO PACIENTE QUE RECIBE HIPOGLICEMIANTES E INSULINA CONTEXTO HIPOGLICEMIA MANEJO PACIENTE OBSERVACIONES AGUDO EN IPS AMBULATORIA Paciente sintomático con glucometría < 70, Hipoglicemia grave: glucometría < 50 Servicio de Enfermería. Inicio con bolo de D10%AD 200cc y comentar con Servicio de Urgencias. Enviar paciente a taller de hipoglicemia UPI Crónicos. PACIENTE EN DOMICILIO EN TTO HIPOGLICEMIANTE SIN COMPROMISO ESTADO DE CONCIENCIA Reconocimiento de síntomas (sensación de visión borrosa, sudoración, palpitaciones, cefalea, mareos, que pueden presentarse en forma intermitente y en algún momento requerir manejo de acuerdo a su severidad) y toma de glucometría Tenga a mano 15 gramos de glucosa ( 1 tubo de glucosa gel, 6 caramelos duros, media taza (4 onzas)de jugo de fruta, 1 taza ( 8 onzas) de leche descremada, media lata de gaseosa comun. INGERIR CUANDO IDENTIFIQUE LOS SINTOMAS. Espera 15 minutos y repita la medición se persiste por debajo de 70 repita, cuando su nivel superre los 70 mg asegurese de comer en la siguiente hora. Siempre que se detecte el caso (hospitización) ó antecedente de hipoglicemia (paciente que la presento y lo manejo) se debe notificar y citar para seguimiento Médico en 1 semana. PACIENTE EN DOMICILIO CON COMPROMISO DEL ESTADO DE CONCIENCIA Reconocer síntomas (no despertable, somnolencia, lenguaje incohorente o comprometido, desorientado) con glucometría < 70 Consulta directa a servicio de urgencias o emergencias domiciliarias (si el paciente tiene el servicio). Evaluar causas de hipoglicemia: secundaria a hipoglicemiante oral ó insulina, dosificación, función renal, evaluación funcional del paciente y soporte social (cuidador).

39 Seguimiento PROCEDIMIENTO INICIAL 3 MESES 6 MESES ANUAL CONSULTA MÉDICO Paciente diabético No insulinorequirente CONTROLADO X X X CONSULTA MÉDICO Paciente diabético No insulinorequirente NO CONTROLADO X X X X CONSULTA MÉDICO Paciente diabético insulinorequirente (Individualizar) X X X X Historia Clínica Completa X X X X Evolución de problemas activos y nuevos eventos X X X X Examen físico completo X X X X IMC X X X X Circunferencia de cintura X X X X Presión arterial X X X X Pulsos periféricos X X x X Inspección (descripcion) y evaluación de los pies (Sensibilidad - Reflejo aquiliano y patelar) X X X X Fundoscopia directa por Médico de Programa X X Agudeza visual X X Valoración por Oftalmología (Cada 2 años) X Examen odontológico X X HbA1c (paciente controlado cada 6M) X X Perfil lipídico X X Uroanálisis X X Microalbuminuria (si en el uroanálisis no hay proteinuria) X X Creatinina (anual ó antes según deterioro de la función renal -Estadio KDIGO) Electrocardiograma Ciclo Educativo Estructurado (Talleres grupales) X X X X X X

40 Seguimiento En las consultas de control por médico gestior y de enfermería se debe educar el paciente sobre sus Metas de Control Glucémico y Metabólico. En pacientes insulino-requirentes verificar adecuado uso de glucómetro y auto-monitoreo de nivel de glucosa, dar recomendaciones especificas para llevar registro y aprendizaje sobre reconocimiento de los signos de hipoglucemia. Control Glucémico Control Metabólico

41 Seguimiento Control Glucémico Los objetivos glucémicos deberán individualizarse en función de la edad, duración de la diabetes, el riesgo de hipoglucemia severa, la presencia o ausencia de enfermedad cardiovascular, y la esperanza de vida. Hemoglobinas glicosiladas (HbA1C) cercanas ó menores al 7%, han demostrado reducción de complicaciones microvasculares y si se implementan poco tiempo después del diagnóstico de diabetes se asocia a reducción a largo plazo de complicaciones macrovasculares. Las metas de hemoglobina glicosilada cambian para los siguientes casos: A. HbA1C < 7% es la meta objetivo para la mayoría de pacientes. B. HbA1C < 6,5% como objetivo en aquellos pacientes recién diagnosticados, con bajo riesgo para hipoglucemia, larga expectativa de vida y sin enfermedad cardiovascular significativa. Es aceptable lograr HbA1C < 8% en pacientes que han experimentado hipoglucemias graves, limitada expectativa de vida, complicaciones macro y microvasculares avanzadas y condiciones comórbidas extensas, así como en pacientes con diabetes de larga data en quienes el logro de metas es difícil a pesar de una óptima educación o que no les sea posible realizar automonitoreo. Se recomienda realizar la prueba de HbA1C por lo menos 2 veces al año en los pacientes que están cumpliendo con el objetivo terapéutico (o quienes tienen control glucémico estable). Se recomienda realizar la prueba de HbA1C cada 3 meses en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que no están cumpliendo el objetivo glucémico.

42 Seguimiento Control Metabólico El control de lípidos se realizará de acuerdo a edad, factores de riesgo teniendo en cuenta las recomendaciones del ATP4. PARÁMETRO Control glucémico Glucemia basal mg/dl META Glucemia postprandial <180 mg/dl Hemoglobina A1c < 7% Estratificar riesgo Colesterol LDL < 100 mg/dl LDL con evento cardiovascular < 70 mg/d Lípidos HDL hombres > 40 mg/dl HDL mujeres > 50 mg/dl Triglicéridos <150 mg/dl Presión arterial PAS < 140 mmhg PAD < 90 mmhg Microalbuminuria < 30 mg/dl IMC Cintura hombres Cintura mujeres Pérdida gradual y sostenida inicial de 5 a 10 % de peso inicial hasta alcanzar IMC < 25 (1-1 ½ kilo / mes) < 90 cm < 80 cm

43 Seguimiento Evaluación de adherencia El cumplimiento terapéutico podría expresarse como el grado de coincidencia entre las orientaciones médico-sanitarias, no limitándose a las indicaciones terapéuticas, de tal forma que incluye asistencia a citas programadas, participación en programas de salud, búsqueda de cuidados y modificación del estilo de vida. El cumplimiento es un concepto dinámico que puede afectar a todas las fases del proceso clínico (Medicina de Familia (And) Vol. 1, Nº 1, Junio 2000). Se propone la realización de dos (2) test de evaluación de adherencia: Test de Morisky-Green Test de Batalla

44 Seguimiento Test de Morisky-Green Este método, que está validado para diversas enfermedades crónicas, fue desarrollado originalmente por Morisky, Green y Levine para valorar el cumplimiento de la medicación en pacientes con hipertensión arterial (HTA). Desde que el test fue introducido se ha usado en la valoración del cumplimiento terapéutico en diferentes enfermedades. Consiste en una serie de 4 preguntas de contraste con respuesta dicotómica sí/no, que refleja la conducta del enfermo respecto al cumplimiento. Se pretenden valorar si el enfermo adopta actitudes correctas con relación con el tratamiento para su enfermedad; se asume que si las actitudes son incorrectas el paciente es incumplidor. Presenta la ventaja de que proporciona información sobre las causas del incumplimiento. Las preguntas, que se deben realizar entremezcladas con la conversación y de forma cordial, son las siguientes: 1) Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad? 2) Toma los medicamentos a las horas indicadas? 3) Cuando se encuentra bien, deja de tomar la medicación? 4) Si alguna vez le sienta mal, deja usted de tomarla? El paciente es considerado como cumplidor si se responde de forma correcta a las 4 preguntas, es decir, No/Sí/No/No.

45 Seguimiento Test de Batalla Es un cuestionario que, mediante preguntas sencillas, se analiza el grado de conocimiento que el paciente tiene de su enfermedad, asumiendo que un mayor conocimiento de la enfermedad por su parte representa un mayor grado de cumplimiento. El Test de Batalla para la HTA es uno de los cuestionarios más habituales, por su buena sensibilidad, que se fundamenta en el conocimiento de la enfermedad. Se considera incumplidor al paciente que falla alguna de las siguientes respuestas: 1) Es la HTA una enfermedad para toda la vida? 2) Se puede controlar con dieta y medicación? 3) Cite 2 o más órganos que pueden dañarse por tener la presión arterial elevada. Estas preguntas se pueden modificar para aplicarse a otras enfermedades crónicas

46 Criterios de Remisión Médico Experto Definición de planes de manejo (insulinización temprana, inicio y/o ajustes en terapia dual y triple de pacientes, evaluación de HTA de difícil control) Abordaje de patología renal estadios KDIGO 3A y 3B Médico Internista Evaluación de pacientes con pluripatología, polifarmacia, complicaciones y de díficil control y pacientes que se consideran con Dx de HTA refractaria (uso de más de 3 fármacos) y aquellos pacientes con sospecha de HTA secundaria. Médico Familiar Seguimiento hospitalizaciones evitables - consultas por urgencias. Análisis e intervención de reconsultantes. UPI severa Pacientes con diagnóstico reciente Enf Cardíaca y/o en seguimiento por Clínicas Cardiología. ERC kdigo 4-5

47 Bibliografía 1. AACE American Association of Clinical Endocrinologists Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013 Consensus Statement 2. ACC/AHA Guideline on Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardivoascular Risk in Adults, American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S PubMed 4. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2015:38 Suppl 1:S1 S Dirección de Epidemiología y Demografía. Análisis de situación de Salud (ASIS) Colombia, Evidence Based Guideline for the Mangement of Hight Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC8). 7. García Soidan Francisco, Malo Garcia Fernando y colbs. Diabetes Mellitus tipo 2. Fisterra.com Gómez Huelgas Ricardo. Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Revista de Nefrología. Sociedad Española de Nefrología. 2014; 34 (1): Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes Mellitus tipo 2, International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, Séptima Edición Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de práctica clínica para el diagóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes Mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años. Guía No. GPC National Kidney Foundation. KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice. Recomendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases. Vol 49, No 2, Suppl 2, February 2007, Pages S1 S Observatorio Nacional de Salud. Informe Técnico. Carga de enfermedad por Enfermedades Crónicas No Transmisibles y Discapacidad en Colombia.

48

Sitemap