TESIS RECEPCIONAL ESPECIALISTA EN PEDIATRIA MEDICA


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1 UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA DIVISI6N DE ESTUDIO DE POSGRADO E INVESTIGAC 6N SECRETARfA DE SALUD HOSPITAL REGIONAL DE RfO BLANCO " INDICE DE MORTALIDAD Y FACTORES DE RIESGO DE MUERTE EN EL PACIENTE PEDIATRICO CON CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL REGIONAL RIO BLANCO " TESIS RECEPCIONAL PARA OBTENER EL DIPLOAAADO DE: ESPECIALISTA EN PEDIATRIA MEDICA PRESENTA: DR. MOACYR AAARTINEZ CASTREJON ASESOR DE TESIS: DR. JAVIER ENRIQUE IBARRA COLADO RI'O BLANCO, VER. FEBRERO 2008

2 SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ HOSPITAL REGIONAL DE RIO BLANCO HOJA DE AUTORIZACION DE IMPRESION PREVIA REVISION DEL TRABAJO DE INVESTIGACION TITULADO. INDICE DE MORTALIDAD Y FACTORES DE RIESGO DE MUERTE EN EL PACIENTE PEDIATRICO CON CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL REGIONAL RIO BLANCO. CUYO AUTOR ES: ASESOR DR. MOACYR MARTINEZ CASTREJON DR. JAVIER E. IBARRA COLADO SE CONSIDERA ADECUADO PARA SU IMPRESION Y PRESENTACI6N FINAL COMO TESIS RECEPCIONAL. OR. ALEJANDR^-PtM^NTEL OOMINGUEZ Vo Bo JEFE Dfi'EfJsei^ZA E INVESTIGACION DR. HUGO ZARATE AMEZCUA Vo. Bo. DIRECTOR DEL HOSPITAL

3 HOJA DE ACTUALIZACION DE IMPRESION PREVIA REVISI6N DEL TRABAJO DE INVESTIGACION TITULADO: INDICE DE MORTALIDAD Y FACTORES DE RiESGO DE MUERTE EN EL PACIENTE PEDIATRICO CON CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL REGIONAL RIO BLANCO. CUYO AUTOR ES: DR. MOACYR MARTINEZ CASTREJON SE CONSIDERA ADECUADO PARA SU IMPRESION Y PRESENTACION FINAL COMO TESIS RECEPCIONAL. E. IBARRA COLADO ' Vo Bo. DIRECTOR DE TESIS DR. ENRIQUE E. RIVAS MERELLES Vo Bo JEFE DEL SERVICIO D^PEDIATRlA

4 INDICE I- ANTECEDENTES II.- JUSTIFICACION.- MATERIALES Y METODOS IV. RESULTADOS V. DISCUSI6N VI. BIBLIOGRAFI'A

5 INDICE DE MORTALIDAD Y FACTORES DE RIESGO DE MUERTE EN EL PACIENTE PEDIATRICO CON CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL REGIONAL RIO BLANCO. I. ANTECEDENTES. La Terapia Intensiva (Tl), se ha mencionado como una actitud frente al paciente, cuyo ingrediente fundamental es un gran interes sincero de mejorar su condicion. De una manera sencilla se podria decir que la actitud de quienes trabajan en la Tl consiste en recabar informacion relativa a la situacion del enfermo, en forma constante, o bien a intervalos lo mas breves posibles. Esta informacion debe ser utilizada por el medico quien de inmediato tomara las decisiones terapeuticas cambiantes acordes al estado de su paciente, esta era una forma simplista de contemplar la Tl en la decada de los 70's. En los ultimos anos ha surgido un interes por expresar y cuantificar el nivel de gravedad de los enfermos, el cual es percibido por los profesionales habitualmente implicados en el tratamiento de pacientes criticos; una de las estrategias para mejorar la atencion medica en las unidades de cuidados intensivos es la aplicacion de los sistemas de puntuacion de

6 pronostico, es en base a esta necesidad que han surgido los Sistemas de Valoracion (SV). Estos sistemas se utilizan para evaluar la enfermedad, (gravedad, "triade", planificacion, opciones terapeuticas, curso cli'nico etc). La posibilidad de cuantificar la gravedad o el riesgo de mortalidad ha constituido un fenomeno que se ha dado en llamar "tercera revolucion", debido a que ha permitido un salto cualitativo en el control de los resultados. La existencia de este tipo de sistemas y su mejora con el paso del tiempo, ha supuesto un importante avance, pasando de expresar los resultados exclusivamente referidos a la mortalidad, a considerar los resultados ajustados a la severidad de los pacientes atendidos y haciendo posible tambien la comparacion del resultado esperado frente al real o frente al obtenido por otras unidades. Los primeros pasos se dieron en la decada de los 70's mediante el llamado Clinical Clasification System: CCS^ y el Therapeutic Intervention Scoring System: TISS^, dentro de los cuales se relacionaba el nivel de gravedad con la intensidad de

7 En Europa, Shan^ et al. originaron su propia propuesta de indice de mortalidad pediatrica, llamado PIM, esta prueba pronostica tiene solo ocho variables y se realiza inmediatamente que el paciente es admitido a la Unidad de terapia Intensiva. Shan et al. declararon que el PIM es mas adecuado para comparar diferentes PICU, porque el plazo de 12-24h recomendados por Pollack fue eliminado. Sin embargo existen estudios comparativos entre el puntaje PRISM III y el PIM que han informado que ambos son igualmente adecuados., En el momento actual son muchos los SV que se proponen para la medicion de resultados en Cuidados Intensivos Pediatricos (CIP) asi como para la calidad del proceso; Sin embargo, no todos son adecuados para cubrir los mismos objetivos. El PRISM considera el riesgo de mortalidad a partir del grado de afectacion de determinados parametros fisiologicos. Estos sistemas permiten estratificar a los pacientes en grupos que comparten un determinado riesgo de mortalidad calculado a partir de la puntuacion obtenida y de los factores de riesgo asociados, mediante el uso de las ecuaciones obtenidas previamente.

8 El PRISM es uno de los sistemas mas ampliamente utilizados y ha sido renovado periodicamente por su autor, la tercera generacion PRISM ill ha sido disenada para ser utilizado en las primeras 12hr 6 24hr del ingreso. La mortalidad esperada puede estimarse mediante una serie de ecuaciones, que integran tanto la puntuacion obtenida como otros factores considerados de riesgo. Presenta sin embargo algunas limitaciones como el hecho que la ausencia de medida en alguno de sus parametros podria hacer infravalorar las puntuaciones obtenidas. Aunque el sistema parece trabajar adecuadamente en EE.UU. su extrapolacion a otros paises puede no resultar adecuada y requiere una validacion previa. En Mexico en las Unidades de Terapia Intensiva Pediatrica, al igual que en otros paises en vias de desarrollo, el PRISM III no es sistematicamente utilizado, en parte porque es costoso y requiere tiempo para su realizacion. Por lo tanto, se podria decir que se esta perdiendo la oportunidad de utilizar un instrumento valioso para evaluar las decisiones cli'nicas en nuestros pacientes pediatricos.^

9 Como parte fundamental de la evaluacion de la calldad de atencion medica en pacientes criticamente enfermos, se requiere de un sistema que permita establecer el pronostico de los pacientes basado en la evaluacion de factores de riesgo. Existen varies sistemas de evaluacion pronostica para la poblacion adulta en cuidados intensivos como son, el APACHE III (Acute Physiology and Chornic Health Evaluation), el MPM II (Mortality Prediction Model) y el SAPS II (Simplified Acute Physiology Score). Para las unidades de cuidados intensivos pediatricos el sistema mas empleado es el PRISM III (Pediatric Risk of Mortality). En el presente trabajo se evaluara la sensibilidad y especificidad del sistema PRISM para predecir la mortalidad en una unidad de cuidados intermedios de un hospital de segundo nivel, en el que se atienda a ninos de un mes a 15 anos de edad con padecimientos de diversas gravedades.

10 Se realize un estudio prospective de tipo observacional, longitudinal y descriptivo teniendo como poblacion objetivo a pacientes pediatricos con indicacion de ingreso a! area de Cuidados Intensivos del Hospital Regional de Rio Blanco, en un periodo comprendido del 1 de Enero del 2006 al 31 Agosto del Se incluyo a todo aquel paciente pedlatrico con edades de un mes a 15 anos cuyas lesiones o enfermedad ponian en riesgo su vida y que por la gravedad de estas ameritaba ingreso a la UCIP para su atencion y manejo. Los criterios de exclusion fueron para todos aquellos pacientes pediatricos con indicacion medica de Cuidados Intensivos manejados en el area de Urgencias y que no hayan ingresado al servicio de UCI pediatria, o aquellos pacientes en quien no se hayan llevado los Cuidados Intensivos a pesar de estar indicados.

11 Los datos de cada paciente fueron recopilados por medicos residentes becarios de primero, segundo y tercer ano de pediatria durante las primeras 24 hrs. de la indicacion de ingreso a la UCIP. La informacion inicial se obtuvo del expediente cimico y evolucion del paciente durante las primeras 24hrs de estancia en el area de terapia intensive mediante una hoja de diseno de captacion de datos que incluyo las variables a estudiar. (Tabia 1); ademas de una cedula de evaluacion PRISM III asignado a cada paciente donde se registra la puntuacion igualmente obtenida al ingreso o dentro de las primeras 24 hrs. de estancia en UCIP (Table 2). El PRISM III se evaluo con los siguientes 17 variables fisiologicas: la presion arterial sistolica (mmhg), temperatura axilar (grados centigrados), estado mental (escala de coma de Glasgow); frecuencia cardiaca (latidos por minuto); reflejos pupilares; acidosis; ph, PaC02 (mmhg); totales de C02 (mmol / L); Pa02 (mmhg); glucosa (mg / dl), potasio (meq / L), creatinina (mg / DL); BUN (mg / dl), recuento leucocitario

12

13 VARIABLE DEFINICION OPERACIONAL ESCALA DE MEDICION Variable independiente Calificacion de PRISM III Variables dependientes Edad Puntos obtenidos en la evaluacion PRISM III aplicada al ingreso del paciente al area de cuidados Intensivos Edad en anos y meses Cuantitativa discontinua: > 50 Cuantitativa discontinua Sexo Sexo del paciente Cualitativa dicotomica. Masculino Femenino Diagnostico de ingreso Diagnostico principal o motivo de la hospitallzacion del paciente Estado nutricional Estado nutricional evaluado de acuerdo a somatometria tonnando en cuenta como referenda la percentil 50 de las tablas de referencia Peso/Edad, Talla/Edad y Peso/Talla de la NCHS Grado de desnutricion Dias de estancia Sevendad de la desnutricion de acuerdo a la clasificacion de Gomez Numero de di'as de permanencia en UCIP j Cualitativa nominal Cualitativa Nominal: Bien nutrido Desnutricion aguda (deficit P/E >10%) Desnutricion cronica (deficit T/E >10%) Desnutricion cronica agudizada (deficit P/T >10%) Cuantitativa ordinal: 0: Sin deficit 1: Deficit 10-24% II: Deficit 25-39% III: Deficit > 40% Cuantitativa discontinua

14 Comorbilidad Diagnosticos secundarios Cualitativa nominal Evolucion Motivo del egreso Cualitativa nominal: Ventilacion mecanica Nutricion parenteral Cirugia Manejo con intubacion endotraqueal y ventilador mecanico Manejo con nutricion parenteral total Intervenido quirurgicamente durante su estancia hospitalaria Cirugia efectuada Intervencion quirurgica realizada durante su estancia hospitalaria Tipo de cirugia Clasificacion de la cirugia de acuerdo a la parte del organismo intevenida Causa de defuncion Cateter central Transfusiones Causa que directamente ocasiono la muerte, en su caso Uso de cateter central ya sea por venodiseccion o puncion Transfusiones empleadas durante su manejo con cuidados intensivos Motivo del alta- Mejoria Defuncion Traslado Maximo beneficio Cualitativa dicotomica:. SI No Cualitativa dicotomica: Si. No Cualitativa dicotomica: Si No Cualitativa nominal Cualitativa nominal: Craneo Torax Abdomen Cavidad pelvica Extremidades Cualitativa nominal Cualitativa dicotomica Si No Cualitativa nominal: No Paquete globular Plasma fresco Concentrados plaquetarios Sangre total

15 Se estudiaron 142 pacientes pediatricos, 74 (52.1%) fueron del sexo masculino y 68 (47.9%) femeninos. El numero total de muertes fue de 34 pacientes con una tasa bruta de mortalidad de 23.9%, de los cuales 19 (25.6%) ninos fueron del sexo masculino y 15 (22%) del sexo femenino. Tabia 3. Grafica 1. Los di'as de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos fueron de 6.4 dias con un rango 1-34 dias. Grafica 3. El rango de edad fue de un mes a 15 anos con una media de 6.5 ahos Grafica 4. De los 142 pacientes, 52 (36.6%) tenlan menos de un ano de edad, 13 de ellos fallecieron reflejando una tasa de mortalidad especifica del 25%. Con edades de 1 a 5 anos se registraron a 47 ninos (33.1%), 12 fallecieron con una tasa de mortalidad especifica de 25.5%. Para pacientes con edades de 6-15 anos el resultado fue de 43 pacientes (30.3%) y la tasa de mortalidad especifica fue de 20.9%. Table 4.

16 Nutricionalmente de los 142 pacientes que se incluyeron en el estudio, 52 (36.6%) presentaban estado nutricional adecuado, 39 (27.5%) tenia desnutricion grado I, 32 (22.5%) desnutricion grado II y 19 (13.4%) desnutricion grado III segun clasificacion de Gomez. Table 5. De los 34 pacientes que fallecieron 24 (70.5%) cursaron con algun grado de desnutricion, 10 pacientes tuvieron desnutricion de primer grado con una tasa de mortalidad de 25%, 8 pacientes con desnutricion de segundo grado y tasa de mortalidad tambien de 25% y 6 pacientes con desnutricion de tercer grado con tasa de mortalidad de 31%, sin embargo se observa que de los pacientes que no se encontraban desnutridos 10 fallecieron (tasa de mortalidad de 19%). Table 3. Los 6 diagnosticos principales de admision a la UCIP fueron: Neumonia grave 31 casos (21.8%), ICE severo 25 (17.6%), Choque septico 15 (10.6%), Cirugia intermedia 13 (9,2%), Neuroinfeccion 11 (7.7), Cardiopatia Congenita 6 (4.2%), Otros 41 (28.9%), (Table 6). Dentro de estos, las 3 causas

17 El I'ndice de mortalidad PRISM tuvo un rango de 2 a 28 puntos con una media de 11.8 puntos. Hubo 65 pacientes (45.8%) con puntaje PRISM de 0 a 9 y de los cuales la tasa de mortalidad fue de 0%, con rango de 10 a 14 puntos se registraron a 33 pacientes (23.2%), un paciente fallecio con una tasa de mortalidad especifica del 3%; y con PRISM de 15 a 19 puntos se obtuvieron 17 pacientes (12%) con un 47% de tasa de mortalidad especifica debido a 8 defunciones; y por ultimo pacientes con puntaje PRISM mayor a 20 se registraron a 27 pacientes (19%) con 25 defunciones que equivalen al 92.5% de tasa de mortalidad (TabIa 8).

18 EXPEDIENTE: SEXO; EDAD; FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO: DIAS ESTANCIA:. DIAGNOSTICO PRINCIPAL. ESTADO NUTRICIONAL: (N: Nutrido, DA; Desnutricion aguda, DC: Desnutricion cronica, CA: Cronica agudizada) SEVERIDAD DE LA DESNUTRICION: ( 0. I, II, III Grado ) COMORBILIDAD: MOTIVO DEL EGRESO: ( M: Mejoria, D:Defunci6n, T:Traslado, V: Voluntaria, B: Maximo beneficio) VENTILACION MECANICA: CATETER CENTRAL: NPT: CIRUGIA: QX EFECTUADA: TlPO DE CIRUGIA: TRANSFUSIONES: ( N: ninguna, C: Craneo, T: Torax, A: Abdomen, P: Pelvis, E: Extremidades ) ( N. Ninguna, E: Concentrados de Eritrocitos. P:Plasma T: Concentrado Plaquetario, S:Sangre total, V: Mas de un componente) CULTIVOS POSITIVOS: ( N: No, S: Sangre, O: Orina, V: Otros ) GERMEN AISLADO: Orina, Sangre: Otros: NUMERO DE ANTIBIOTICOS: CAUSA DE LA DEFUNCION:

19 PEDIATRIC RISK OF MORTALITY SCORE SIGNOS VITALES CARDIOVASCULARES Presion arterial sistolica (mm Hg) Puntuacion = 3 Puntuacion = 7 Neonate <40 Lactante <45 1 Nino < 55 Adolescente <65 Medida I Todas las edades Temperatura Puntuacion = 3 < 33 C (91,4'F) o>40,0 C(104,0 F) i Medida Estado mental Puntuacion = 5 Todas edades Estupor/Coma (GCS < 8) Medida Frecuencia cardiaca (latidos/min) 1 1 Puntuacion = 3 Puntuacion = 4 Neonato >225 Lactante >225 Nino >205 Adolescente > 155 Medida

20 Reflejos pupilares Puntuacion = 7 Puntuacion = 1 Todas edades Una fija Ambas fijas Una reactiva Medida EQUILIBRIO ACIDO-BASE/GASES EN SANGRE ( ) Acidosis [CO2 (mmol/l) 0 ph] Puntuacion = 2 Puntuacion = 6 Todas edades ph 7,0-7,28 ph < 7,0 0 total CO2 5-0 total CO7 < 5 1 Medida 16,9 1 PH 1 Puntuacion = 2 1 Puntuacion = 3 1 Todas edades 7, > 7,55 Medida 1 1 PCO2 (mm Hg) Puntuacion = 2 Puntuacion = 3 Todas edades 50,0-75,0 > 75,0 Medida Total CO2 (mmol/l) Puntuacion = 4 Todas edades > 34,0 Medida Pa02 (mm Hg) Puntuacion = 3 Puntuacion = 6 i 1 Todas edades 42,0-49,9 <42,0 Medida! 1 TEST QUiMICOd. 2. 9) 1

21 Glucosa Puntuacion = 2 Todas edades > 200 mg/dl o > 11,0 mmol/1 Medida Potasio (mmol/l) Puntuacion = 3 Todas edades >6,9 Medida Creatinina Neonate Lactante Nino Adolescente i 1 Puntuacion = 2 > 0,85 mg/dl o 75 ^mol/l > 0,90 mg/dl o 80 ^mol/l > 0,90 mg/dl o 80 imol/l >1,30 mg/dl o 115 ^mol/l Medida 1 Nitrogeno ureico (BUN) Neonate Todas edades Puntuacion = 3 >11,9 mg/dl o > 4,3 mmol/l > 14,9 mg/dl o > 5,4 mmol/l 1 Medida TEST DE HEMATOLOGIA (1. 2) Recuento leucocitos (cel./mm^) Puntuacion = 4 1 Todas edades < 3,000 Medida i

22 Tiempo protrombina o Tiempo parcial trombopiasma (PTT) (segundos) Puntuacion = 3 Neonate PT > 22,0 0 PTT > 85,0 Todas edades PT > 22,0 0 PTT > 57,0 Medida Plaquetas (cel./mm^) Puntuacion = 2 Puntuacion = 4 Puntuacion = 5 Todas edades 100,000-50,000-99,999 < 50, ,000 1 t Pl INTL AC ION TOTAL PRISM III 1 Nombre de Paciente: No. Expediente; Fecha: Dr. (a): Mora:

23 Tabia de mortalidad infantil Masculino 6a Femenino Fallecidos Ingresaron a UCIP

24 Tasa de mortalidad infantil (%) Masculino Femenino Tasa de mortalidad infantil (%)

25 1 Total Fallecidos 1 Tasa mortalidad % Mascuiino Femenino Total Fuente: Archivo ciinico HRRB

26 Dias de estancia en UCIP Media ile G.4 duis T I * I I I i I '.,«, f, " i " ^, t T //. t I A. ^ t t T < «t i * t «> > f. i ' / i Ji ' ' Numero de paciente

27 Rango de edad por pacientes Media de 6.S oiios 12 i 11 'i' t : l :! ' h II 1! i' ' i t 1. i I i**! ; i li ; f M'f ^ I 11; ' i:!' ' ' ; j :l j^t.!tjl: * jti ti Numero de pacientes

28 ! Total i Fallecidos Tasa mortalidad % -11m t i ^ Total i

29 Mortalidad por grupos de edad m 1-5a 6-15a Total de ingresos a UCIP Fallecidos

30 Tasa de mortalidad por grupos de edad g 25 g 26 g m 1-5a 6-15a Grupos de edades

31 1 Grado de desnuthcion \ Fallecidos Total en UCIP Tasa mortalidad % 0 \ j 1 II 1 i Ill! TOTAL

32 60 50 n 40 [ J j n 39 n D 0 I II Grado de desnutrlcion Total de pacientes ingreados a UCIP Fallecidos

33 aoo I II Grado Nutricional Tasa de mortalidad (%)

34 Patologia Total Tasa mortal idad o/o Neumonia grave TCE severo Cheque septico Cirugia Neuroinfeccion Cardiopatias Congenitas Otras Total

35 Patologia Total Tasa mortaiidad 1 % Neumonia Grave TCE severo Choque septico Hepatopatias Cardiopatia Congenita Cirugia Neuroinfeccion Choque hipovolemico Otros 5 ' 14.8 Total

36 Total Neumonia grave TCE severe Choque septico Cirugi'a Neuroinfeccion Cardiopati'as Congenitas Otras

37 Principaies diagnosticos de defuncion en UCIP Neumonia Grave TCE severe Cheque septico Hepatopatias Cardiopatia Congenita Cirugia Neuroinfeccion Choque hipovdemico Otros Fuente: Archivo clinico HRRB

38 Otros Chcxjue hipovolemico Neurcnnfeccion Cirugia Cardiopatia Congenita Hepatopatias Choque septico TCE severo Neumonia Grave C C L C L Tasa mortalidad (%)

39 Fallecidos Total Tasa mortalidad o/o 0 a a a a Mas Total

40 Oa4 5a9 10 a a 19 Mas 20 Total de Pacientes Fallecidos

41 i 60, n a4 5a9 10a14 15a19 Mas 20 Tasa mortalidad (%)

42 DISCUSION Los modelos predictivos de mortalidad se construyen realizando analisis multivariables sobre factores predictivos de mortalidad, mediante tecnicas de regresion logi'stica. Sin embargo, las predicciones sobre la evolucion final de un paciente se asocian siempre con un cierto grado de incertidumbre debido a: a) la variacion natural, por parte del paciente, en la respuesta a una agresion fisiopatologica o intervencion terapeutica, y b) la distinta interpretacion que se puede realizar ante una misma situacion clinica del paciente. Asimismo, estos indices presentan una serie de inconvenientes, a saber: a) laboriosidad en su aplicacion;

43 c) disparidad en los recursos humanos y tecnicos aplicados en los pacientes.^^ Existen antecedentes en cuanto a la comparacion y validacion de distintos sistemas de prediccion de la mortaiidad (APS, APACHE, SAPS, MPM)^^^^ ; sin embargo, estos siempre se han realizado en pacientes criticos adultos. En los pacientes pediatricos el indice predictivo de mortaiidad mas utilizado es el PRISM. Sin embargo, este Indice no esta exento de los inconvenientes anteriormente expresados. Modelos como el PRISM III podran prestar su apoyo en el manejo de los pacientes graves que ameriten ingreso a la UCIP. Es posible que ayude en la utilizacion de los recursos de gestion, en materia de normatizacion y estandarizacion en la atencion proporcionada a los pacientes (dependiendo de la gravedad de la enfermedad), y en la comunicacion entre los proveedores de servicios de salud.

44 Estos datos podn'an ser utiles, especialmente en los paises en desarrollo en Unidades de Cuidados intermedios e intensivos, ya que la puntuacion para riesgo de mortalidad pediatrica (PRISM) ayuda a clasificar en categonas a los pacientes de bajo riesgo o de alto riesgo, asi como tambien puede ayudar a mejorar la calidad de la infornnacion dada a los padres acerca de la posible evolucion de sus hijos en el momento de la admision. La evaluacion de la puntuacion PRISM III presenta niveles aceptables de sensibilidad y especificidad como predictor de mortalidad en nuestra UCIP. En el presente trabajo, la sensibilidad fue de un 83,2%, mientras que la especificidad del PRISM III fue de un 92.1% Nuestra tasa de mortalidad (23,9%) fue cuatro veces mayor que las tasas de mortalidad informada en los paises desarrollados y similar a la reportada por Ana Lilia Ponce- Ponce de Leon'' en un estudio realizado en el IMSS de Leon, Mexico. Cabe mencionar que las caracteristicas ambientales y

45 nutricionales en nuestra poblacion de estudio, asi como culturales y educacionales por parte de las madres de los pacientes que se atienden en este hospital son hasta cierto punto distintivas e importantes de mencionar, ya que el area de influencia del Hospital de Rio Blanco Veracruz abarca zonas marginadas con cambios climaticos extremes por lo que predominan padecimientos respiratorios, gastrointestinales, que junto con el alto indice de desnutricion, analfabetismo y difi'cil acceso a unidades medicas, complican estas patologi'as hasta agravarse, aumentando la morbi-mortalidad. Por lo tanto, existe una urgente necesidad de crear una mejor metodologia para la atencion medica en nuestro medio. Ademas, es necesario implementar a los criterios de admision de pacientes un indice predictivo de mortalidad y as! gestionar los recursos, tanto economicos como humanos, necesarios para la atencion de los pacientes graves. En nuestro estudio encontramos que solo 5 de las 17 variables fueron relevantes para el pronostico de mortalidad, nuevamente similar a lo reportado por Ana Lilia Ponce-Ponce de Le6n^. Aunque en su estudio solo son representatives

46 cuatro variables (reflejos pupilares anormales, acidosis, nitrogeno ureico en sangre y la concentracion de globulos blancos), en el nuestro coinciden 3 de ellas, exceptuando el recuento de leucocitos, agregandose estado mental y tiempos de coagulacion alterados. Considerando de tal forma, que podria simplificarse el PRISM III original utilizando solo estas variables para evaluar el riesgo de muerte infantil como lo comentan ellos en sus conclusiones. Esta estrategia podn'a ser mas apropiada que el uso de la puntuacion PRISM III con sus 17 variables, que es mas largo y mas caro, sin embargo es importante senalar que nuestra poblacion de estudio fue pequena y son necesarios estudios con universes mas grandes para probar su utilidad clinica. Como conclusion, y en funcion de los resultados de nuestro trabajo, podemos destacar la buena capacidad predictiva del indice PRISM III utilizado en un hospital de segundo nivel en un pais en vias de desarrolio resaltando la significativa correlacion que existe para determinar la evolucion final y el riesgo de fallecer en pacientes pediatricos con cuidados intensivos en el HRRB.

47 El puntaje PRISM III podn'a simplificarse utilizando las seis variables que fueron significativas en nuestro analisis y en el reportado por Ana Lilia Ponce-Ponce de Le6n^. El cual se asemeja a nuestra poblacion en estudio. Esta modificacion al PRISM III original resultaria mas facil, mas rapido y podria reducir significativamente el costo de la atencion de los pacientes atendidos en unidades de cuidados intermedios e intensivos.

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